张江洲医生的科普号

2019中国医师协会肿瘤放射外科高峰论坛、武汉市肿瘤放疗质控中心年会暨中国中部首届中西结合肿瘤放射外科大会总结

IIB期以上宫颈癌首选治疗方式，I-IIA期：可选手术或放疗，二者疗效相当。外照射放疗（external-beamradiationtherapy，EBRT）以CT/MRI为基础的放疗计划是进行EBRT的标准治疗。判断肿瘤有无浸润周围软组织和宫旁组织时，MRI的效果最佳。PET有助于判断淋巴结有无转移。EBRT需要覆盖整个病灶，还需包括宫旁组织和宫骶韧带、骶前淋巴结及其他可能发生转移的淋巴结，还要保证放疗野覆盖一定范围正常阴道组织（至少在病灶外3cm）。如果手术未发现淋巴结转移或影像学检查未发现肿大淋巴结，放疗野体积需要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔底部。如果发生淋巴结转移的风险较大（如肿瘤体积较大、可疑或发现真骨盆下段有异常淋巴结），放疗野还需要覆盖髂总淋巴结区。如果发生髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，则需要进行延伸野放疗，放疗野需包括腹主动脉旁，上界达到肾血管水平（放疗野可能需要进一步向头侧延伸，以包括受累淋巴结）。治疗镜下微小淋巴结转移灶时，放疗剂量约为45Gy（分割放疗时，常规每天1.8～2.0Gy），如果存在大块局限性病灶，则需要追加高度适形放疗，剂量为10～15Gy。多数接受EBRT的宫颈癌患者，在放疗期间会接受同期含铂方案化疗（单药使用顺铂或铂类+5-FU/紫杉醇）。对于子宫已切除以及需要腹主动脉旁淋巴结放疗的患者，调强放疗和其他高度适形放疗技术有助于减少肠管及其他重要器官接受的放疗剂量。对于因局部淋巴结肿大而需要接受大剂量放疗的患者，这些技术同样有效。但是，对于宫颈未切除且伴有中心性病变的患者，不应将调强放疗等适形技术作为首选，仍应选择近距离照射作为主要治疗方式。在使用调强放疗等适形放疗技术时，应尤其重视放疗计划的设计，保证计划具有重复性。准确界定靶区和正常组织、考虑患者接受放疗时内脏器官的运动、软组织的形变、定期进行物理质量控制是成功应用适形技术的重要保证。近距离放疗（内照射）近距离放疗是以放疗为初始治疗的重要补充部分。近距离放疗常可通过腔内施源器完成。施源器由宫腔内管和阴道插植物保持器组成。如果患者需接受外照射，多数情况下可在放疗后期进行近距离放射治疗，这时肿瘤体积已明显缩小，近距离放疗器械容易到达合适的位置。部分极早期患者（如ⅠA2期），单用近距离放疗即可治愈。如果肿瘤形态较特殊，无法进行近距离放疗，这时最好进行间质插植放疗。这种治疗方式最好由有相关治疗经验的医院的专家完成。体部立体定向放射治疗（SBRT）并非是一种可替代近距离放疗。通过“3D影像学技术”引导近距离放疗，同时保护邻近器官如膀胱、直肠和肠管。初治病例的根治性放疗根治性EBRT的总放疗剂量多数为45Gy（40～50Gy）。EBRT给予的放疗体积是依据手术或影像学检查确定的淋巴结状态而决定的。联合近距离放疗时，原发宫颈病灶接受到的剂量将增加，增加的剂量为A点30～40Gy（通过LDR等剂量技术），这时A点接受的总剂量（指南推荐）可达到80Gy（宫颈病灶体积较小）或≥85Gy（宫颈病灶体积巨大）。对于明显增大且未切除的淋巴结，需要使用适形放疗追加剂量，额外给予10～15Gy。当放疗剂量较大，尤其使用EBRT时，需要特别注意正常组织能接受的放疗耐受剂量，应严格控制位于高剂量区内正常器官接受的剂量，避免过量照射。子宫切除术后辅助放疗子宫切除术后病理学检查发现高危因素时要进行术后辅助放疗。放疗野至少需要包括以下位置：阴道残端下3cm、宫旁组织和邻近淋巴结基底部（如髂外淋巴结和髂内淋巴结）。如果发现淋巴结转移，放疗野的上界则需要外延。推荐进行标准分割放疗，剂量为45～50Gy。如果发现明显增大的淋巴结，需要通过适形或调强EBRT（缩小放疗体积）追加放疗剂量10～15Gy。当放疗剂量较大尤其是进行EBRT时，需要注意在高剂量区域内正常组织接受的放疗量，以避免放疗剂量过量。

肺癌目前已经上升为恶性肿瘤的首位，以往对于化疗患者的选择仅限于70岁以下者，认为70岁以上者不适于化疗。但目前我们遇见的高龄患者在逐年增加，老年人各种生理机能逐渐减弱，而局部浸润损伤、异位内分泌、血液流变学及生物化学反应等肿瘤病理变化都可影响抗癌药物在老年人体内代谢、吸收、排泄及骨髓对药物的耐受性，增加了化疗诱导的毒性反应风险，因此老年肺癌化疗需考虑到老年特点。 为了避免毒性反应但同时获得疾病控制率，单药化疗是非小细胞肺癌（NSCLC）老年患者的首选。三代化疗药物广泛用于老年晚期NSCLC患者中。基于循证医学的证据ASCO指南中，晚期NSCLC中老年患者推荐单药化疗。我们常用吉西他宾（健择），多烯紫杉醇（泰素帝）等。目前已经取得非常好的效果。铂类为基础的化疗方案应用在老年患者中一直存在争议。老年患者中应用铂类药物应特别注意铂类的相关毒副反应。靶向治疗：临床试验的亚组分析包括了年龄≥70岁患者，结果显示：吉非替尼和厄洛替尼具有良好耐受性和有效率。老年人应用该类药物是安全而易耐受的，作为其他药物治疗失败后的选择，其疗效是可以接受的，靶向治疗药物可以作为老年NSCLC患者的有效选择。分子靶向治疗药物是新世纪的曙光，因口服方便及不良反应小而在老年人中有广泛的应用前景，值得进一步关注。如何选择合适的患者接受合适的治疗方案，即个体化治疗仍然是未来老年肺癌化疗研究的方向。

随着前列腺癌的不断增长，雄激素去除治疗也日益成为主流。ADT(androgen deprivation therapy，雄激素去除治疗)分为手术去势（双侧睾丸切除术）和药物去势（黄体生成素释放激素类似物）。其为目前治疗进展性前列腺癌和转移性前列腺癌的标准治疗方式。但亦有对去势治疗无效的前列腺癌，定义为去势抵抗性前列腺癌。血清睾酮的去势标准：目前仍将去势标准定义为手术切除双侧睾丸后测得的血清睾酮<50ng/dl药物去势与手术去势：手术去势的特点：1）能迅速在12H内使血清睾酮水平下降并持续维持于低水平状态。 2）简便易行，费用低，并发症少。 缺点：具有不可逆性，对患者心理造成一定影响，在后续治疗中无法行间歇的内分泌治疗，少数患者无效。故首选药物去势。药物去势的机理，使用长效的LHRH类似物，长期用药后可封闭LHRH受体，抑制黄体生成素和卵泡刺激素的分泌，进而抑制睾酮生成。通常用药2-4周后达到去势标准，但有10%的患者无法达到，15%的患者不能达到去势水平。且手术和药物治疗具有相等的疗效。初次使用LHRH类似物可能会引起LH和FSH的短暂升高，进而引起睾酮水平升高，出现“反跳现象”。通常出现在用药后2-3天，持续1周，引起骨痛加重，脊髓压迫，急性尿路梗阻以及因高凝状态导致的心血管死亡事件等。联合雄激素阻断治疗与单纯去势治疗其目的是为了从睾丸和肾上腺两个途径抑制雄激素的产生，以最大程度地降低雄激素对前列腺癌细胞的作用。研究显示联合方案比单纯去势5年生存率可增加5%，延长患者总生存期3-6个月。连续内分泌治疗与间歇性内分泌治疗经过平均24个月治疗后，肿瘤会出现进展，表现为去势非依赖性的生长状态。间歇内分泌治疗与连续内分泌治疗相比，具有同等的治疗效果。而间歇性内分泌治疗的优点在于：1）减少了治疗相关的不良反应；2）不太影响勃起功能和生活质量3）减少了用药花费。目前间歇性内分泌治疗患者要求充分知情且具有良好的依从性。停药标准：1）无临床进展；2）用药至少9个月，PSA＜0.2ng/ml后，持续3-6个月。然后每3-6月复查1次，必要时行影像学检查。当PSA>4ng/ml后，或出现临床进展，需再次开始内分泌治疗。至少连续治疗6-9月，如此循环反复，直至出现去势抵抗的征象。NCCN指南的研究将转移性前列腺癌患者在连续内分泌治疗7个月后,依PSA降低的水平将患者划分为3个危险层:PSA＜0.2ng/ml的低危患者（中位总生存期为75个月），PSA0.2-4.0 ng/ml的中危患者（中位总生存期为44个月）. PSA>4.0 ng/ml的高危患者（中位总生存期为13个月）。目前对高危患者应该接受连续的内分泌治疗。总之，对转移性前列腺癌，若持续7个月内分泌治疗后患者PSA<4ng/ml,即所谓低中危患者，可考虑选择间歇内分泌治疗；若PSA>4ng/ml,即所谓高危患者，可考虑选择连续性内分泌治疗。当连续内分泌治疗存在明显影响生活质量的情况时，患者在充分知晓并严格依从复查的前提下可谨慎考虑实施间歇性内分泌治疗。对于非转移性前列腺癌，应选择连续内分泌治疗，还是间歇性内分泌治疗还存在争议。

临床上，经常遇到乳腺癌患者及家属询问病情的严重程度及存活多久等类似问题，实际上，这是一个非常复杂的问题，由于采用不同的标准、治疗依据及认识角度，乳腺癌有许多分类方法及预后判断标准。临床上制定治疗方案及预后判断需结合各类分类方法，做出整体评估。一、经典的TNM分期 基本架构是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。原发肿瘤（T）分期：Tx 原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0 原发肿瘤未扪及。Tis 原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。T1 肿瘤最大径小于2Cm。T2 肿瘤最大径2～5crn。T3 肿瘤最大径超过5cm。T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺癌）。区域淋巴结（N）分期：N0 区域淋巴结未扪及。Nx 区域淋巴结情况不详（以往已切除）。 N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3 同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。远处转移（M）分期：Mx 有无远处转移不详。M0 无远处转移。M1 远处转移。（详见http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_601968259.htm）二、实用的临床分期根据不同的TNM可以组成临床不同分期，也是临床医生向患者及家属解释病情最常用的分期。（详见http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_601969027.htm）三、病理学分类、组织学分级 乳腺癌病理组织形态较为复杂，类型众多，而且往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同，临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。目前国际、国内的乳癌病理分类，在实际应用中仍未统一。 目前国内多采用以下病理分型 1.非浸润性癌 ①导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）②小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜） ③导管内乳头状癌 ④乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 2.早期浸润性癌 ①早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）②早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0％） 3.浸润性癌 ⑴. 浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 ⑵.浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 4.其它罕见癌。 ㈡组织学分级标准 肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系，但各种分级标准的差异颇大。乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估。 1．腺管形成的程度。2．细胞核的多形性。3．核分裂计数。 我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准： 1．腺管形成 ①有多数明显腺管为1分。 ②有中度分化腺管为2分。③细胞呈实性片块或条索状生长为3分。 2．细胞核大小、形状及染色质不规则 ①细胞核大小、形状及染色质一致为1分。 ②细胞核中度不规则为2分。③细胞核明显多形性为3分。 3．染色质增多及核分裂相(×400) ①1／10HPF为1分。②2～3／10HPF为2分。③>3／10HPF为3分。各标准的3项指标所确定的分数相加，3～5分为I级(分化好)，6～7分为Ⅱ级(中等分化)，8～9分为Ⅲ级(分化差)。四、分子分型（以基因水平为基础的新分类）近年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上可将乳腺癌划分为4类[55-57]：Luminal A 型 (ER+/PR+,HER-2-) 、Luminal B 型 (ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+ 型 (ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型 (ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亚型乳腺癌的临床治疗反应和生存期不同，目前越来越来引起临床重视。 （详见http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangcheng1212_601982987.htm）五、危险度分级 （2007 St. Gallen共识）根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态，2007年St.Gallen专家共识将其分为低、中、高危复发风险人群，为临床医师选择合适的治疗方案提供了依据。

目的放射治疗是早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤最重要的治疗手段，但是仍有部分病例出现放疗后复发。本研究组在总结既往300余例治疗经验的基础上，设计了的早期原发鼻腔NK/T细胞淋巴瘤新的局部扩大野调强放疗靶区勾画方案，并率先应用于21例患者，表现出良好的适用性和较低的毒副作用。临床研究方法通过前瞻性设计统一的靶区勾画和剂量设置方案，研究2011年10月至2013年3月间入组接受根治性放疗的21例早期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤患者，年龄13~61岁（中位43岁），男性14例、女性7例。Ann Arbor分期IE期14例、IIE期7例。所有患者均接受诱导化疗联合根治性放疗，化疗周期1~6疗程（中位3疗程）。所有患者均采用个体化的靶区设置、局部扩大野调强放疗和一致的放疗剂量：大体肿瘤靶区（GTV）：54.6Gy/26f，高危临床靶区（CTV1）：50.7Gy/26f，低危临床靶区（CTV2）：45.5Gy/26f，分析其剂量分布、近期疗效和副反应。结果随访截止日期为2014年4月30日，随访时间7.0-30.0个月（中位24.3月），随访率100%。结果显示全组患者2年局部控制率100%，2年总生存率（OS）和无进展生存率(PFS）均为90.5%。剂量分析结果显示，PTV54.6Gy、PTV50.7Gy和PTV45.5Gy三者中，90%处方剂量覆盖的中位靶区体积比例分别为99.8%、99.6%和99.7%，95%处方剂量的体积比例分别为99.5%、99.2%和99.5%，获得了很好的靶区覆盖，同时邻近正常组织均未超出安全限制剂量。治疗中全组患者均未出现3/4度毒副反应。结论本研究组制定的较高剂量、分三个剂量梯度的局部扩大野调强放疗的靶区勾画方案，不仅可以取得很好的靶区覆盖，而且保证周围正常组织照射量低，患者副反应较轻，并且使早期NC-NKTL患者获得理想的2年局部控制率。我们正在进行进一步的研究和完善（目前积累病例已超过50例，仅有1例局部复发），这一新的调强放疗方案可望成为治疗早期鼻型NK/T细胞淋巴瘤的参考方案。

早在2006年，根据鼻咽癌的放射生物学行为，我们提出了鼻咽癌可分为四种类型，即放射敏感不易转移型、放射抗拒不易转移型、放射敏感易转移型和放射抗拒易转移型［Radiotherapy-related typing in 842 patients in canton with nasopharyngeal carcinoma.International Journal of Radiation Oncology Biology Physics.2006,66(4):1011-1016］。以此为基础，我们进一步研究，建立了不同放射敏感性的鼻咽癌细胞株［14株（亚株）人鼻咽癌细胞的放射生物学特性.癌症.2001,20(7):683-687］提出了P53-P21信号途径和DNA-PK/ATM基因参与鼻咽癌辐射抗拒性调节的分子机制［不同放射敏感性的鼻咽癌细胞中ATM/PI3K区基因突变的研究.中华放射肿瘤学.2002,11(4):252-254；The effect of p21 antisense oligodeoxynucleotides on the radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cells with normal p53 function.Cell Biology International.2006,30:283-287；DNA-dependent protein kinase activity and radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cell lines CNE1/CNE2.生理学报.2007,59(4):524-533］，通过临床实验和临床治疗筛选出与鼻咽癌放射敏感性和预后相关的标志物［Characteristic absorption peak of the human blood measurement with differential photoacoustic spectroscopy.Chinese Science Bulletin.2002,47(24)；Bmi-1 Is a Novel Molecular Marker of NasopharyngealCarcinoma Progression and Immortalizes Primary Human Nasopharyngeal Epithelial Cells.Cancer Research.2006,66(12):6225-6232；Cell viscoelastic characterization using photoacoustic measurement.Journal of Applied Physics.2008,104(3):034702-034704；Mitochondrial DNA somatic mutations are frequent in nasopharyngeal carcinoma.Cancer Biology&Therapy.2008,7(2):195-204；The polycomb group protein Bmi-1 represses the tumor suppressor PTEN and induces epithelial-mesenchymal transition in human nasopharyngeal epithelial cells.The Journal of Clinical Investigation.2009,119(12):3626-3636；Subdividing the M1 stage of liver metastasis for nasopharyngeal carcinoma to better predict metastatic survival.Med Oncol.2010 Sep 4；Prognostic significance and therapeutic implications of centromere protein F expression in human nasopharyngeal carcinoma.Molecular Cancer.2010,9(1):237；The fate of micronucleated cells post X-irradiation detected by live cell imaging.DNA Repair,2011,10(6):629-638；Identifying FGA peptides as nasopharyngeal carcinoma-associated biomarkers by magnetic beads.J Cell Biochem.2012 Feb 14.doi:10.1002/jcb.24097；Involvement of Difference in Decrease of Hemoglobin Level in Poor Prognosis of Stage I and II Nasopharyngeal Carcinoma:Implication in Outcome of Radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys.2012 Mar 15;82(4):1471-8；Increased platelet count is an indicator of metastasis in patients with nasopharyngeal carcinoma.Tumour Biol.Published online:11 September 2012 DOI:10.1007/s13277-012-0508-y；Aurora-A is an efficient marker for predicting poor prognosis in human nasopharyngeal carcinoma with aggressive local invasion:208 cases with 10-year follow-up from a single institution.Oncology Letters.2012;3(6):1237-1244；Weight loss during radiation changes the prognosis in underweight nasopharyngeal carcinoma patients for the worse:A retrospective analysis of 2442 cases.Plos One.2013,8（7）:e68660；Simultaneous decrease of pretreatmentbody weightand albumin predicts poor survival in patients with nasopharyngeal carcinoma:A review of 512 patients with long-term follow-up.Head and Neck.2013,July 30；Hemoglobin,Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet Count Improve Prognosis Prediction of TNM Staging System in Nasopharyngeal Carcinoma:Development and Validation in 3237 Patients from a Single Institution.Clinical Oncology.2013 Jul 31.doi 10.1016/j.clon.2013.07.004；Smoking is a poor prognostic factor for male nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy.Radiotherapy and Oncology.2013］，进一步开展基于临床生物学行为和分子特征的鼻咽癌个体化治疗方案的研究。目前鼻咽癌的治疗是以放射治疗为主的综合治疗，如何进一步提高鼻咽癌的治疗疗效，减少和减轻治疗所带来的后遗症和并发症？我们在临床上对鼻咽癌的诊疗过程中，需要在规范化诊治的基础，充分地开展个体化的治疗。本文将中山大学肿瘤医院放疗科近20年来对鼻咽癌放射生物学特性的研究及以放疗为主导的鼻咽癌个体化治疗的研究进行总结和报告。一、鼻咽癌有独特的临床放射生物学行为像其他恶性肿瘤一样，鼻咽癌在临床上是一种倾向于局部浸润和远处转移，但它有独特的临床放射生物行为。上个世纪60年代，谢志光教授通过对鼻咽癌的临床观察，提出鼻咽癌在自然发展过程中晚期时可分出三种类型：（1）上行型：有第II、第III、第IV、第V和第VI颅神经侵犯和（或）颅底骨破坏，但没有颈淋巴结转移；（2）下行型：有单侧或双侧颈淋巴结广泛转移，累及锁骨上窝淋巴结，转移淋巴结大于8cm，无上组颅神经的侵犯，也没有颅底骨质的破坏；（3）混合型：有颈部淋巴结转移，转移的淋巴结小于8cm同时有上组颅神经侵犯或颅底骨质破坏。谢氏提出的鼻咽癌分型未涉及到远处转移和放射敏感性的因素。在临床上，我们常常观察到，有部分鼻咽癌患者即使是局部广泛侵犯和区域淋巴结广泛转移，也没发现发生远处的血道转移,也有部分鼻咽癌一经诊断就有远处转移。另一方面，我们也观察到有些鼻咽癌患者因各种原因局部和区域的病灶仅接受40-50Gy的照射也获得长期的肿瘤控制。我们分析上个世纪90年代单纯放疗的鼻咽癌者，以5年之内无复发和无转移为评价标准，从放射敏感生物学特性来看，鼻咽癌存在放射敏感和放射不敏感梁两种类型；从转移生物学特性来看，存在着不易转移和易转移类型。综合上述两个方面的因素，我们提出鼻咽癌放射治疗相关的四种分型，即I型：放射敏感不易转移型，II型：放射抗拒不易转移型，III型：放射敏感易转移型，IV型：放射抗拒易转移型。各型占的比例为Ｉ型50.6%、II型23.2%、20.7%h和5.5%。我们提出的鼻咽癌放射治疗相关的分型为临床开展个体化的放射治疗提供了依据。二、P53-P21信号途径和DNA-PK/ATM基因参与鼻咽癌辐射抗拒性调节我们在建立了不同放射敏感性的细胞模型的基础（14株（亚株）人鼻咽癌细胞的放射生物学特性.癌症.2001,20(7):683-687）上，对鼻咽癌的辐射抗拒性的分子机制进行了探索。实验研究表明抑制P21的功能可以提高放射抗拒鼻咽癌细胞株的放射敏感性（The effect of p21 antisense oligodeoxynucleotides on the radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cells with normal p53 function.Cell Biology International.2006,30:283-287）；实验研究也表明抑制磷酸肌醇酶家族DNA-PK(包括Ku70、Ku80、DNA-PKcs)和ATM功能可以提高放射抗拒鼻咽癌细胞株的放射敏感性（DNA-dependent protein kinase activity and radiosensitivity of nasopharyngeal carcinoma cell lines CNE1/CNE2.生理学报.2007,59(4):524-533），同时临床研究表明Ku70、Ku80和DNA-PKcs表达增高的鼻咽癌患者预后较差。我们在细胞、动物研究和临床研究的基础上，提出了P53-P21信号途径和DNA-PK/ATM基因参与鼻咽癌辐射抗拒性调节的分子机制。三、开展鼻咽癌个体化放射治疗是提高患者生存率和改善生存质量的途径之一。我们在上述关于鼻咽癌放射抗拒性分子机制的研究，于2007年以“以生物学行为和分子特征为基础的鼻咽癌个性化治疗新方案的研究”申请获得科技部863项目的资助（2006AA02Z4B4），在临床上开展以放疗为主的鼻咽癌个体化治疗的研究。１.确定鼻咽癌的治疗目标和治疗模式根据NCCN指南和中山大学肿瘤医院鼻咽癌单病种诊治规范，对不同的临床分期鼻咽癌和患者的身体功能状况确定治疗目标，按下表１所列的标准选择相应的治疗模式。表１鼻咽癌的治疗模式２.采用影像学统一标准评价治疗效果所有鼻咽癌患者在放疗前、照射10次、照射20次、照射30次和放疗后3个月采用相同体位和固定方法进行CT-SIM扫描，按表2的标准对鼻咽癌原发病灶和区域病变的消退情况进行评价，分完全消退、大部分消退、部分消退、小部分消退、稳定、进展等六个等级。表２ＣＴ/MRI检查鼻咽癌治疗疗效的评价标准３.以放疗为主导的鼻咽癌个体化治疗3.1鼻咽癌靶区的定义（如表３）表３鼻咽癌靶区的定义基于放射敏感性放疗剂量（见表4）表４放疗剂量个体化的治疗方案基于放射敏感性的放射增敏（见表５）表５放射增敏的适应证颅底侵犯个体化治疗（见表６）表６颅底侵犯个体化治疗方案3.5Ｉb淋巴引流区照射的适应证（见表７）我们按上述的治疗方案从2007年到2009年年共治疗202例鼻咽癌患者，较常规治疗有20%患者见少了预防照射区域的剂量，68.9%的肿瘤区域进行了追量放疗，77.9%患者放疗并发症减轻（少），全部患者随访超过2年，2年的总的生存率、无复发生存率、无转移生存率和无瘤生存率分别为96%、98%、92.9%和91%，明显提高了鼻咽癌患者2年的生存率和减少2年的放疗并发症，5年的治疗结果尚待随访。恶性肿瘤个体化治疗在2009年美国ASCO年会上成为大会的主题，在我国临床上2011年开始全面推行个体化治疗。在实施个体化化治疗尤其是放射治疗时要非常慎重，必须要在规范化治疗和熟练掌握各种放疗技术、方法及原理的基础上，具备开展个体化治疗的条件才能行进行。否则，会事与愿违。

卵巢癌的化疗方案和医嘱举例一、用于诊断的检查●收集和进行家族史评估●腹部/盆腔检查●如有临床指征，行消化道检查●超声和/或腹部/盆腔CT检查●胸部影像学检查● CA-125或根据临床指征行其他肿瘤标志物检查●血常规，肝功能等生化检查二、分期分组三、初始治疗 行剖腹探查/全子宫/双附件切除术，同时进行全面分期，或单侧附件切除术（如果患者有生育要求，适用于临床IA、IC期所有分化程度的肿瘤） 临床II、III或IV期患者，可行细胞减灭术 不适合手术的大块型肿瘤III/IV期患者（经细针穿刺、活检或穿刺术诊断），可考虑行新辅助化疗/初始间歇性细胞减灭术四、初始治疗后随访至少每1~2个周期行1次盆腔检查必要时查血常规、生化和影像学检查于每周期化疗前测CA-125五、卵巢癌化疗原则及有效药物1.卵巢癌化疗原则1.临床完全缓解I～IV期2.持续或复发肿瘤的治疗3.可接受的复发治疗方案和内分泌治疗药物（1）首选联合化疗药物（2）单药及内分泌药物六、常用化疗药物用法及剂量调整1.常用化疗方案2.紫杉醇/卡铂剂量调整注：若中性粒细胞绝对值大于0.8且单核细胞比例不小于20%，中性粒细胞计数恢复即将临近.医师可决定继续治疗不予推迟。3.顺铂剂量调整4.吉西他滨剂量调整5.阿霉素脂质体/卡铂剂量调整七、化疗补充说明·在紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，治疗前30～60分钟肌注或口服苯海拉明50mg，静注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。单药剂量为135～200mg/m2，在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持下，剂量可达250mg/m2；·阿霉素可引起中性粒细胞减少症及心脏毒性，若患者有高血压或心功能不全则需小心用药，同时阿霉素具有强烈刺激性，注意给药方式，防止血管破坏；·采用IP和IV联合给药方案之前，患者需被告知与单独的IV化疗相比，联合给药方案毒性的增加（骨髓抑制、肾毒性、腹痛、神经疾病、胃肠道毒性、代谢毒性以及肝脏毒性的增加）；·考虑采用顺铂IP和紫杉醇IP/IV方案的患者，在开始治疗前要求患者具有正常的肾功能、适合的体力状态；·顺铂应用时，需给患者IV大量补液以预防肾脏毒性。每周期的化疗完成后，需密切监测患者的骨髓抑制、脱水、电解质丢失、器官毒性（例如，肾脏和肝脏损害）和所有其他毒性反应情况。八、常用化疗方案的实施要点1.紫杉醇/卡铂(1) 检查：·若96小时内中性粒细胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可继续应用本方案剂量，根据血液化验结果及其他毒性进行剂量调整(2) 化疗前预处理：·紫杉醇治疗前12小时和6小时均分别口服地塞米松20mg，治疗前30～60分钟肌注或口服苯海拉明50mg，静滴西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。·紫杉醇单药剂量为135～200mg/m2，在粒细胞集落刺激因子(G-CSF)支持下，剂量可达250mg/m2·卡铂前应用5-HT3拮抗剂预防呕吐（IV与PO相当）(3) 化疗方案：·紫杉醇 175 mg/m2溶于250～500mL NS静脉注射(带滤器的输液管)，3小时；·卡铂AUC 6 or 5×(肾小球滤过滤+ 25)溶于250mL 5％GS静滴1h2.多西他赛/卡铂(1) 检查：若96小时内中性粒细胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可继续应用本方案剂量，根据血液化验结果及其他毒性进行剂量调整(2) 化疗前预处理：·于化疗前一日口服地塞米松7.5mg，一日两次连服三天;·卡铂前应用5-HT3拮抗剂预防呕吐（IV与PO相当）(3) 化疗方案:·多西紫杉醇75 mg/m2(第一周期)溶于250-500ML NS静滴1h；·卡铂AUC 5 or 4 (第一疗程)×(肾小球滤过滤+ 25)溶于250mL 5％GS静滴1h3.吉西他滨/卡铂(1) 检查：若96小时内中性粒细胞≥1×109/L,血小板≥100×109/可继续应用本方案剂量，根据血液化验结果及其他毒性进行剂量调整(2) 化疗前预处理：

放过支架到底能不能做核磁共振？很多人有这个疑问，觉得放完支架后不能做MRI,甚至是一些放射科的大夫也这么认为。要搞清楚这个问题，首先我们要简单了解一下核磁共振检查的原理。核磁共振成像是随着计算机技术、电子电路技术、超导体技术的发展而发展起来的一种生物磁学成像技术，患者接受检查的环境是一个强大的磁场。根据物理学原理，我们知道金属在强磁场中可能产生两种反应：一种是位置的移动，另一种是产生电流。而我们目前普遍使用的支架正是用金属制造的。了解这个原理，我们就知道放射科医生的顾虑所在了，他们担心在接受核磁共振检查时，金属材质的支架可能会在血管内移动，或者支架产生的电流在传导中产生的热量会烧伤血管。可是实际情况如何呢？我们先来看看支架的说明书中和核磁共振检查相关的部分。目前世界上使用量最大的支架分别是雅培公司的Xince V支架，波士顿科学公司的Promus支架以及美敦力公司的Endeavor Resolute支架，查阅说明书后我们发现三种支架在这方面的描述大同小异，我们最关心的两个问题的答案如下：首先，在3.0T场强的磁场（临床常用的核磁共振场强为3.0T或1.5T）下，支架不会出现位置移动，因此，即使支架置入后马上接受核磁共振检查也是可行的。其次，在3.0T场强的磁场，支架因电流传导产生热量的温度上升不超过2.6至4.7摄氏度，在血管内血流的持续冲刷下，温度的上升几乎可以忽略不计。所以，支架后可以做MRI检查。下面看一些指南和临床研究：指南共识当然如果认为说明书仍然不够权威，下面来看看著名的AHA发布的声明。这份发表于2007年的声明是这么说的：1.几乎所有市面上的冠脉支架和外周动脉支架都经过测试，并且已经注明MRI安全（MR safe）。植入这些支架的患者可以在植入后的任何时候做MRI检查。2.其余的部分早期的外周动脉支架可能存在弱磁性，对于这些弱磁性的外周动脉支架来说，就有必要对安全性进行评估，但有证据表明这些弱磁性支架植入6周后患者行MRI检查是安全的。上面这个是ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR五大权威部门在2010年发布的心脏MRI检查共识，其中意见和2007年AHA的声明一致，有兴趣可以再看看。临床研究再来看看单个的研究支架后平均6.5 ± 4天做MRI检查是安全的。其实类似的评价支架后MRI检查安全性的研究很多，但是结论都很一致。反正目前我没有检索到支架后MRI检查不安全的证据。再看看下面这个研究。话说这个研究并不是评价支架后行MRI检查安全性的，但是这个研究设计却是每一个颈动脉支架术后患者均进行MRI检查和多普勒检查，然后对比MRI检查结果和多普勒检查结果。类似的研究还有很多，许多实验设计都是支架后行MRI检查来评估其他内容。这也从另外一方面说明了支架后行MRI检查是安全的。临床实际循证证据暂时摆到这里，再说说真实世界的情况。首都医科大学宣武医院神经介入中心可以说是我国最大和最早的脑血管病介入治疗中心之一，据我所知那里几乎所有颅内外动脉支架术后的患者都会在24小时内行头MRI检查。理论角度如果上面所说还不能让你完全信服，下面再从理论角度来看下，其实我推测多数人认为支架后不能做磁共振主要是以下两个原因：1. 支架是金属，在磁场下会移位；2. 金属的支架在磁场下会发热。先说说第一个原因：其实并非所有金属都是有磁性的，有磁性的是铁钴镍等金属，而多数金属并不会被磁场所吸引，就更加谈不上移位的可能了。不知道诸位是否肉眼见过真正的支架，支架的金属丝远比想象中的细，就算含有部分磁性金属也不会产生太大的引力，磁场的引力还是会小于支架与血管间的特殊摩擦力。再说说第二个原因：不可否认，体外研究中多数金属支架都会在磁场作用下发热，部分温度甚至会升高1度以上。但是多数学者认为体内流动的血液会使带走部分热量，轻微的温度升高并没有不良影响。要不然轻微的感冒发热支架就热坏了岂非很可怕？以上从理论上解释了为什么支架后可以做磁共振。说到这里，支架后能不能行磁共振检查，答案很清楚了吧？总结一下这样的例子，在临床还有很多。现代医学是一个不断更新，不断对自身纠错的学科。我们过去学习到的很多知识，往往经证明不一定是正确的。有的属于已经过时的知识，而有的属于「以讹传讹」的传播。

2016-05-05 中华医学网软组织肉瘤是一组源于黏液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤，包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤，不包括骨、软骨和淋巴造血组织。软组织肉瘤起源于中胚层的间充质组织中的多能干细胞，各种病理类型在发生部位、转化细胞类型和组织病理学特征等方面具有鲜明异质性。软组织肉瘤有19个组织类型和50个以上的不同亚型。各国不同类型软组织肉瘤发病率的数据不同，综合各大诊治中心的数据，其中未分化多形性肉瘤最多见(25%～35%)，其次是脂肪肉瘤(25%～30%)、平滑肌肉瘤(12%)、滑膜肉瘤(10%)和恶性周围神经鞘膜瘤(6%)。多学科综合诊治原则及流程目前软组织肉瘤的诊治仍强调遵循多学科综合诊治原则，需要多学科综合诊治的主要是诊断疑难复杂或在治疗上各学科存在争议的软组织肉瘤患者，组织骨与软组织肉瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科和介入治疗科等相关科室的专家进行讨论。根据患者的年龄、身体基本状况、病理类型和肿瘤侵犯范围等，认真阅片分析病情，依据最有利于患者疾病治疗和改善预后的原则，制订出有计划、按步骤地逐步实施的整体治疗方案，尽量让患者在治疗计划中获得最大的收益。但是对于已经获得R0切除、病理级别较低的Ⅰ级或部分Ⅱ级软组织肉瘤，术后予以定期随访或局部辅助放射治疗即可，无需所有病例均一成不变、刻板地进行多学科讨论。软组织肉瘤的多学科综合诊治流程见图1。外科治疗正确的外科手术是治疗软组织肉瘤最有效的方法，也是绝大多数软组织肉瘤唯一的治愈措施。手术的目标不仅是完整切除肿瘤，而且要求获取安全的外科边缘。术后功能恢复与安全边界发生矛盾时，通常以牺牲部分功能为代价。通常，安全外科边界是指MRI显示软组织肉瘤边缘或反应区外1 cm处，手术是在保证安全外科边界基础上追求完整切除肿瘤。对于体积较大、较深或侵犯邻近大血管、神经、关节和骨骼等重要组织的肿瘤，预计一期手术难以达到根治切除，而对化放疗相对敏感的肿瘤，需要术前放化疗和介入治疗等手段使肿瘤体积缩小、坏死和形成明显的假包膜，从而为手术获得安全外科边界创造条件。不规范的手术操作往往会导致：(1)非计划再次手术，即软组织肉瘤患者在第1次手术时，因各种原因导致肿瘤残留(R1～R2切除)或切缘未达到安全外科边界，需接受计划外再次手术；(2)人为破坏肿瘤包膜不能完整切除肿瘤；(3)活检穿刺道不包括在手术切除的范围内；(4)手术中反复挤压肿瘤组织等影响外科手术治疗的成功率。规范的手术操作建议：(1)术前基于病理和MRI等资料制订手术方案，设计最佳瘤体取出路径和重建所需的技术准备；(2)将活检道与肿瘤作为一个整体同时切除；(3)直视下必须努力获得安全边界，必要时可以同期进行2个方向的显露，如躯干和骨盆的软组织肉瘤；(4)误入肿瘤时无论是否达到肿瘤实质，均应立即严密缝合并扩大切除；(5)贴肿瘤面切除时需要特别标记，并在术后获取切缘信息；(6)切除的标本必须标记极相，并要求病理医师出具边缘是否残留的评价报告；(7)肢体位置较深的高级别软组织肉瘤，尽量实施间室切除或间隙切除。软组织肉瘤手术不推荐常规清扫区域淋巴结，对于容易发生淋巴结转移的透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤、胚胎型横纹肌肉瘤和未分化肉瘤等，应常规检查淋巴结。如影像学检查怀疑有淋巴结转移，应在切除原发肿瘤的同时行淋巴结清扫术，术后病理若证实区域淋巴结转移且侵及包膜外者，需要术后放疗。软组织肉瘤的综合治疗流程见图2。放射治疗局部广泛切除＋辅助放疗目前是可手术切除、病理高级别软组织肉瘤的标准治疗模式，放疗的疗效取决于软组织肉瘤的病理类型和肿瘤负荷量。通常，病理高级别软组织肉瘤，如尤文肉瘤和横纹肌肉瘤等对放疗的敏感性较高，肿瘤负荷量愈小放疗效果愈好。不同病理类型软组织肉瘤的放疗时机、放射野设计和射线种类与能量、照射剂量和分割方式等的选择仍有待进一步达成统一意见。主要类型1术后辅助放疗(1类推荐)可以杀灭手术后残存的肿瘤细胞，减少局部复发甚至远处转移的机会。主要适应证：(1)病理高级别肿瘤；(2)肿瘤最大径>5 cm；(3)手术切缘阳性或未达到安全外科边界，肿瘤侵犯周围血管、神经；(4)肿瘤位置表浅、体积小、病理低级别、手术已达到安全外科边界者，术后辅助放疗不作推荐。2术前放疗(2A类推荐)对于肿瘤较大、较深，与血管神经关系密切，局部切除困难或预期无法达到安全外科边界者，术前放疗联合或序贯化疗、介入治疗等可能缩小肿瘤体积，提高R0切除或保肢治疗的概率。3姑息性放疗主要适应证：(1)对于经术前抗肿瘤治疗仍无法手术切除或手术可能严重影响肢体功能、无法保肢或拒绝截肢的局部晚期软组织肉瘤患者；(2)针对局部晚期无法手术切除肿瘤导致的各种并发症，如疼痛、急性脊髓压迫症和肢体功能障碍等。主要目的：(1)较长时间控制局部肿瘤生长；(2)尽量延缓或减轻局部严重症状，提高生活质量；(3)联合或序贯化疗、介入等其他治疗方法，达到延长患者总生存时间的目的。内科治疗化学治疗化疗仍是当今软组织肉瘤最重要的内科治疗手段，分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗等。1新辅助化疗对一期切除困难或不能获得R0切除，且对化疗敏感的成人高级别软组织肉瘤，可以使用新辅助化疗。具体适应证：①化疗相对敏感的高级别软组织肉瘤；②肿瘤体积较大，与周围重要血管神经关系密切，预计无法一期R0切除或保肢治疗；③局部复发需要二次切除或远处转移行姑息手术前。术前化疗推荐方案：阿霉素(ADM)±异环磷酰胺(IFO)方案或MAID方案(美司钠＋阿霉素＋异环磷酰胺＋达卡巴嗪)。隔离肢体热灌注化疗不仅能使肿瘤局部获得更高的药物浓度，还可以利用局部热效应(38℃～39℃)进一步杀灭肿瘤细胞，提高肿瘤广泛切除率、增加保肢治疗的机会，能否带来生存获益目前尚无法最终定论。隔离肢体热灌注化疗可与术前静脉化疗、放疗等治疗手段同步或序贯进行，因联合治疗不良反应较重，推荐功能状态(PS)评分0～1分、病理分级为2～3级且肿瘤体积巨大、肿瘤与重要血管神经关系密切预期常规新辅助化疗后仍难以获得R0切除或需要保肢的患者采用。2辅助化疗对于Ⅰ期有安全外科边界的软组织肉瘤患者，不推荐辅助化疗；对于Ⅱ～Ⅲ期患者，建议术后放疗±辅助化疗，对有以下情况的Ⅱ～Ⅲ期患者强烈推荐术后辅助化疗 (2A类推荐)：(1)化疗相对敏感；(2)高级别、深部、直径>5 cm；(3)手术未达到安全外科边界或局部复发二次切除后的患者。横纹肌肉瘤建议术后辅助化疗12个周期，骨外骨肉瘤12～15个周期，骨外尤文肉瘤16～18个周期。除此以外的其他软组织肉瘤的辅助化疗一致推荐ADM±IFO方案，建议化疗6个周期。3姑息性化疗对于不可切除的局部晚期或转移性软组织肉瘤，积极有效的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。对于多次多线化疗失败，已经证明很难从化疗中获益，且美国东部肿瘤协作组体能状态(ECOG-PS )评分>1分的患者，不推荐再次化疗。化疗药物及方案1一线化疗药物及方案ADM和IFO是软组织肉瘤化疗的两大基石，一线化疗方案推荐ADM单药75 mg/m2，每3周为1个周期，不推荐增加ADM的剂量密度或序贯除IFO以外的其他药物。表阿霉素(EPI)和聚乙二醇脂质体阿霉素(PLD)的不良反应，尤其是心脏毒性和血液学毒性均小于ADM，但治疗软组织肉瘤的疗效并不优于ADM。因此，对于患心脏基础疾病不适合使用ADM以及ADM已接近最大累积剂量的晚期软组织肉瘤患者，一线使用EPI和PLD的依据不足，有ADM化疗失败者使用PLD获益的报告。与ADM相比，IFO无疗效和不良反应优势。对于无法耐受或拒绝蒽环类药物的患者，一线化疗可推荐IFO单药8～10 mg/m2，每3周为1个周期，不推荐大剂量IFO(12～14 g/m2)或持续静脉滴注作为辅助治疗。与ADM单药化疗相比，ADM＋IFO方案以及其他含ADM的联合化疗方案尽管可以提高有效率和无进展生存时间，但也增加了不良反应，并未显示出总生存优势。因此，不常规推荐作为一线辅助化疗。对于希望通过化疗尽快缩小肿瘤、缓解症状或因此而获取手术切除机会的<60岁、ECOG-PS评分为0～1分的患者可作为一线推荐，但需要注意药物剂量和及时防治不良反应。2二线化疗药物及方案一线化疗失败的软组织肉瘤目前尚无公认的二线化疗药物及其方案。对于一线化疗已使用过ADM＋IFO方案且PFS≥1年者，可以考虑再次使用原方案治疗，以下均为1类推荐：(1)一线化疗未用ADM和IFO：ADM±IFO方案。(2)一线化疗已用ADM或IFO：ADM和IFO两药可以互为二线。(3)一线化疗已用ADM和IFO：ADM或IFO单药高剂量持续静脉滴注。使用ADM±IFO方案辅助化疗后不足1年复发或转移者，可选用以下药物单药或联合化疗(2A类推荐)：(1)吉西他滨(GEM)：平滑肌肉瘤和血管肉瘤的二线化疗药物。(2)达卡巴嗪(DTIC)：平滑肌肉瘤和孤立性纤维瘤的二线化疗药物。(3)曲贝替定(ET-743)：欧洲药品管理局批准曲贝替定1.5 mg/m2，每3周为1个周期，用于治疗蒽环类药物和IFO治疗失败，或不适合这些药物治疗的晚期软组织肉瘤患者，主要用于治疗平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤，尤其是黏液样/圆细胞型脂肪肉瘤。(4)艾瑞布林(E7389)：艾瑞布林1.4 mg/m2，第1、8天，每3周为1个周期。平滑肌肉瘤和脂肪肉瘤的二线化疗药物。(5)联合化疗：GEM＋多西他赛可作为平滑肌肉瘤和未分化多形性肉瘤的二线首选化疗方案，GEM＋DTIC、GEM＋长春瑞滨作为二线联合化疗方案，较单药有生存优势。分子靶向治疗分子靶向治疗目前尚无软组织肉瘤辅助和新辅助治疗指征，主要作为局部晚期无法手术切除或转移性软组织肉瘤的二、三线治疗。美国食品和药物管理局于2012年4月26日批准，培唑帕尼800 mg，口服，1次/d，治疗既往化疗失败、除脂肪肉瘤和胃肠道间质瘤以外的晚期软组织肉瘤。该药也是目前唯一取得治疗软组织肉瘤(非脂肪肉瘤和胃肠道间质瘤)适应证的分子靶向药物(2A类推荐)。本文来源：节选自《中华肿瘤杂志》 2016年第四期图1 软组织肉瘤的多学科综合诊治流程图图2 软组织肉瘤的综合治疗流程图